平安健康险发布“AI理赔专家”“AI专病管家”两大智能体

平安健康险近日发布“AI理赔专家”和“AI专病管家”两大智能体，试图把大模型能力落到理赔和肿瘤病程管理这两个最耗人力、也最影响客户体验的环节。公司称，这一动作是响应中国平安“服务年”、以 AI 规模化落地提升业务效率和客户服务体验的一部分。

“AI理赔专家”面向理赔全流程。按公司介绍，一份理赔申请需要整理核对病历、发票、费用明细等材料，再结合诊疗情况依据条款判定责任，涉及信息核验、责任判断、费用理算和结论复核。新智能体覆盖 1000 余个理赔要点，把理赔专家的经验与医学知识、业务知识和保险条款结合，并由专家反馈和案例复盘持续优化。

在模式上，该智能体同时支持全智能和人机协同：材料齐全、信息清晰、责任明确且质检通过的案件可由智能体自动结案，公司给出的准确率为 99.7%；材料待补充或信息待确认的案件则转入理赔智慧工作台，由智能体以交互卡片呈现待确认事项，理赔人员结合 AI 分析快速判断。

平安健康险披露，该智能体已在少儿医疗产品中试点，客户从提交申请到案件结案的平均用时由天级缩短至小时级，最快 3 秒结案，理赔运营效率提升约 80%。此前，公司已把 AI 智能体用于客户报案、材料审核和赔付等环节，信息采集自动化率超过 70%，审核无人工率超过 60%。

公司计划把“AI理赔专家”逐步拓展到 1000 余款个险和 10000 余款团险产品的理赔场景。对保险公司而言，理赔既是成本中心，也是客户对“能不能赔、赔得快不快”感受最直接的触点，自动化率提升能否同时守住准确率和可解释性，是这类系统真正的考验。

另一款“AI专病管家”由平安健康险联合平安科技发布，面向肿瘤重疾客户提供报告解读、医学咨询、就医路径建议和康复管理等全病程服务，目前覆盖乳腺癌、肺癌、胃癌和宫颈癌等常见多发癌种。公司内部数据显示，每年肿瘤相关赔付客户约 12 万，多学科会诊后约 80% 的治疗方案需要调整。

具体到流程，诊前智能体可做报告解读、病情综合研判、必要检查建议和分期分型评估；诊中提供多学科方案建议、治疗方案对比和就医路径建议；诊后负责不良反应管理、康复随访计划以及营养和心理支持，并提供 7×24 小时医学咨询和病情档案管理。其底座包括 10 万以上肿瘤专病病例库、千万级循证医学库、2000 多家肿瘤专业医院和 6 万多名肿瘤医生资源。

公司称，相关模型在 HealthBench Hard 测评中位列榜首，并通过中国信息通信研究院检验认证，诊疗方案准确率为 91%，康复方案采纳率为 95%。后续“平安乐健康”和“专案工作台”将逐步接入该智能体。把保险从“事后赔付”延伸到“全程健康管理”是行业近年的一致方向，但 AI 给出的诊疗建议如何与医生责任边界衔接、效果如何长期验证，仍需更多公开数据。